産業医面談、事前申込フォーム

2024-10-202024-10-30

＊このページは顧問先企業様が産業医面談を希望される際に、事前に申込いただくためのページです。

◆産業医面談を希望される場合は、大変申し訳ありませんが準備の関係上、面談希望日の2日以上前にご連絡お願いします。
◆緊急の場合を除き、訪問日当日に事前連絡なく面談のご依頼はお控えください。
　＊面談を効率よく行うために事前準備が必要になるためです。
　　予めご了承ください。　
◆主治医の先生の復職のための主治医意見書は面談の二日前までにメール添付にてお送りください。

◆メールをいただきましたら、翌営業日（土日祝日休み）までに連絡させていただきます。

◆会社名

◆あなたのお名前

◆メールアドレス

◆面談対象者氏名

◆面談が必要な経緯：例：復職のための面談など。

　＊通院状況など事前に聞いている情報があれば詳しくご記入ください

◆面談対象者の直近３か月の残業時間

◆面談対象者の業務内容

◆面談対象者の仕事への取組み姿勢、集中力、周りとの関係など上司などからの評価

◆ご希望の面談の方法をお教えください＊メンタルヘルス疾患の場合は原則、対面がよいです。
対面での面談を希望オンライン面談を希望どちらでもよい

◆面談希望日をご記入ください：例：次回の訪問時、「オンライン面談でもよいため、先生の候補日をお教えください」など。

　＊訪問日の面談を希望される場合、遅くとも訪問日の2日以上前にお教えください。

◆就労の可否や就労制限などについて、主治医先生の意見書はありますか？
ありますありません面談前日までにメールで送ります。
　＊主治医意見書がない場合、就労の可否について判断ができず、復職面談の場合時間がかかる可能性があります。
　